UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ÁREA DE OBSTETRICIA: PERFIL DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PROCTOSIGMOIDOSCOPIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES DEL ANO, RECTO Y SIGMOIDES BENIGNAS.

I. GENERALIDADES:

1.- AUTOR:
Jorge Humberto Rodríguez Gómez
Docente Asociado Nombrado a Tiempo Completo

2.- UGAR DE EJECUCIÓN:
Región de San Martín, Provincia de San Martín, Distrito de Tarapoto. PERÚ.

3.- CENTRO DE INVESTIGACIÓN:
Hospital II IPSS Tarapoto
Consultorio Privado

4.- ENTIDAD EJECUTORA:
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de San Martín. Tarapoto.

5.- INVESTIGADOR RESPONSABLE:
Jorge Humberto Rodríguez Gómez

6.- FECHA PROBABLE DE INICIO:
Enero de 1999

7.- FECHA PROBABLE DE CULMINACIÓN:
Diciembre del 2000.

II. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO:

A.- DEFINIR EL TEMA DE ESTUDIO.

Las enfermedades más comunes que se presentan en las regiones del ano, recto y sigmoides son las hemorroides, criptitis, fisuras, abscesos, fístulas y algunos tipos de pólipos que se consideran benignos. También se encuentran pólipos precancerígenos y carcinomas que constituyen las neoplasias malignas. Otro grupo patológico son las enfermedades de transmisión sexual como los condilomas acuminados, sífilis, gonorrea y otras producidas por clamidias, entre las más frecuentes. Además, enfermedades inflamatorias del colon de origen desconocidas, como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn.

En nuestro medio, debemos agregar aquellas de origen parasitario, siendo la más frecuente la colitis amibiana en sus diferentes formas clínicas.
La presencia de enfermedades en el ano, recto y sigmoides debe alertar al médico la posibilidad de descartar un CÁNCER, así mismo, otras patologías del colon proximal. Descubrir un cáncer localizado e incipiente da la posibilidad de curación del paciente, por eso es necesario tener los medios. La incidencia de cáncer colorrectal en U.S.A. está en incremento, al igual que en otros países incluyendo el nuestro.

La situación antes descrita destaca la necesidad de estudiar varios aspectos relacionados con el área problema tales como:

Magnitud del problema de las enfermedades en las regiones del ano, recto y sigmoides.
Características de las enfermedades del ano, recto y sigmoides.
Características de los pacientes con problemas del ano, recto y sigmoides.
Atención que brindan las instituciones de salud (hospitales, clínicas y consultorios privados) a los pacientes con enfermedades del ano, recto y sigmoides.
Factores relacionados con la incidencia de las enfermedades del ano, recto y sigmoides.
Métodos de detección de las enfermedades del ano, recto y sigmoides (proctosigmoidoscopía, colonoscopía, radiografía de colon con enema a doble contraste)
Tipos de lesiones que se presentan en las regiones del ano, recto y sigmoides.
Registro estadístico de información sobre las enfermedades del ano, recto y sigmoides en nuestro medio.
Presencia de enfermedades malignas del ano, recto y sigmoides que aumenta con la edad.

Disponibilidad de recursos tecnológicos para solucionar las diversas enfermedades del ano, recto y sigmoides.

B.- DELIMITAR Y DEFINIR EL PROBLEMA.

Generalmente los pacientes que necesitan del examen proctosigmoidoscópico acuden a la consulta con molestias localizadas como dolor anal o rectal, sensación de cuerpo extraño anal, lesiones perceptibles como las hemorroides protruídas o trombosadas; prurito anal, dolor y/o sangrado post-deposiciones y otras molestias no fácilmente localizadas como sangrado profuso rutilante indoloro, melena o hematoquezia, secreción muco-purulenta-hemorrágica, estreñimiento de corto tiempo de evolución y diarrea disentérica.

El examen proctosigmoidoscópico involucra inicialmente una exploración visual-tactil de la región anal y perianal, así como del tacto rectal.

Dado que existe diversidad de aspectos a investigar sobre las enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas, es necesario proceder a un análisis con la finalidad de concretar que es lo que se debe estudiar. En consecuencia, con algunos criterios de factibilidad se consideraron los siguientes aspectos a analizar y estudiar:

Magnitud del problema de las enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas.
Atención del paciente con enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas.
Características de los pacientes con enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas.
Detectar la sintomatología que oriente al examen anoproctosigmoidoscópico.
Disponibilidad de instrumentos y otros equipos para el diagnóstico de las enfermedades del ano, recto y sigmoides.
Determinar la incidencia de neoplasias del ano, recto y sigmoides en aquellos que padecen de enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas.

C.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la incidencia de las neoplasias del ano, recto y sigmoides en pacientes con enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas, evaluadas mediante el examen proctosigmoidoscópico, en la Región de San martín?.

D. OBJETIVOS

D.1. Objetivo General.

Determinar la incidencia de las neoplasias del ano, recto y sigmoides en pacientes que presentan enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas, mediante el examen proctosigmoidoscópico.

D.2. Objetivos Específicos:

Evaluar los factores de riesgo que determinan la presencia de neoplasias del ano, recto y sigmoides en pacientes con enfermedades del ano, recto y sigmoides benignas.

Determinar la sintomatología que condujo al examen proctosigmoidoscópico.

Identificar las enfermedades del ano. recto y sigmoides en pacientes de la Región de San martín.

Relacionar la presencia de síntomas benignos del ano, recto y sigmoides y la detección de neoplasias del ano, recto y sigmoides.

E. JUSTIFICACIÓN.

En la Región de San Martín-Perú , se desconoce el perfil epidemiológico de las enfermedades que comprometen el ano, recto y sigmoides. Ni el IPSS ni MINSA tienen datos estadísticos al respecto. La causa principal en ambas instituciones es que no cuentan con médicos especialistas ni instrumentos adecuados que permitan llegar al diagnóstico, como anuscopio, proctosigmoidoscopio rígido o flexible ni colonoscopio; así mismo, en nuestra región no existe un servicio de anatomía patológica donde puedan procesar los tejidos, obtenidos por biopsia o como "pieza operatoria". De allí que los diagnósticos sean presuntivos o cuando se piensa que la patología es maligna o severa se decida por ser transferido a algún centro gastroenterológico de la Costa; de esta manera se pierde la oportunidad de conocer esa enfermedad.

Dada la idiosincracia del poblador de la selva peruana es probable el rechazo a este tipo de examen, así como al temor a este "procedimiento invasivo de su intimidad".

Ante esta situación, se busca difundir y realizar el examen proctosigmoidoscópico en todo paciente con trastornos del ano, recto y sigmoides con la finalidad de determinar su patología y de esta manera brindarle mejor calidad asistencial y de vida, ante la posibilidad de encontrar un cáncer incipiente y ser curado.

III. MARCO TEÓRICO:

A.- DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA

Dentro de las enfermedades que se presenta a nivel del ano, recto y sigmoides, el cáncer debe estar presente en todo diagnóstico diferencial, pues el descubrirlo en etapas incipientes puede conllevar a su curación. Sin embargo, en la región anorrectal, las hemorroides, constituyen los hallazgos más frecuentes y serían los mayores causantes de proctorragia.

A continuación se describirán brevemente las enfermedades más frecuentes del ano, recto y sigmoides.

B.- NEOPLASIAS.

La American Cancer Society reconoce al cáncer colorrectal como la segunda causa de muerte debido a cáncer en U.S.A.; aproximadamente, se produce actualmente 56,000 muertes y 150,000 nuevos casos/año. El riesgo en la vida de presentar un cáncer colorrectal es 6% en mayores de 50 años y aumenta con cada década, siendo más frecuente en hombre que en mujeres y están asociados a factores de riesgo, como son la presencia de pólipos en el colon, antecedentes familiares de cáncer, enfermedades inflamatorias intestinal crónicas y dieta y estilo de vida entre otros.

En nuestro medio no tenemos datos estadísticos al respecto.

B.1. Polipos.

Es toda neoformación en relieve sobre la mucosa a condición de que sea circunscrita, bien localizada, más o menos redondeada, pediculada o sésil. Si bien la mayoría de pólipos son ADENOMAS, configurando verdaderas neoplasias que, por definición, tienen a la displasia como característica principal; también existen pópipos no neoplásicos en el colorrecto tales como los pólipos hiperplásicos del niño o juveniles, inflamatorios del adulto, linfoides, lipomas, endometriomas, fibromiomas, carcinoides, etc. Los pólipos se sitúan, según algunos estudios, alrededor del 42.2% en el rectosigmoides. Sobre la base de su morfología glandular, los adenomas son clasificados en tubular (80% a 86%), túbulovelloso (8% a 16%) y velloso (3% a 16%). Los adenomas tubular son generalmente más pequeños (menos de 1 cm de diámetro), mientras que los adenomas vellosos son más grandes (mayor de 1 cm de diámetro). La importancia de los adenomas es su relación con el cáncer, constituyéndose en una lesión precancerosa, actualmente aceptada. La malignidad ocurre alrededor del 1% en pólipos adenomatosos menores de 1 cm de diámetro, pero se incrementa en 10% o más si son mayores de 2 cm de diámetro. La existencia de un pedículo largo y flexible no descarta la malignidad de un pólipo. Estas neoplasias colorrectal pueden ser asintomáticas o tener escasa pérdida de sangre con o sin anemia. La frecuencia de rectorragia aumenta con el tamaño del pólipo (90% cuando es mayor de 1.5 cm de diámetro). El dolor abdominal y la obstrucción parcial del colon se presenta cuando la masa tumoral es muy grande, agregándose estreñimiento, anorexia y pérdida de peso.

La destrucción de los poliadenomas implicaría la desaparición del cáncer colorrectal.

B.2. Cánceres Rectosigmoideos.

Como ya se mencionó los adenomas y tumores vellosos son el punto de partida casi constante de estos cánceres. Su diagnóstico implica el uso del fibrosigmoidoscopio, así como la biopsia o estudio de la pieza operatoria.

B.3. Cánceres anales.

Constituye el 3% de los carcinomas anorrecto y dependen del tipo de tejido comprometido.

C.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINAL CRÓNICAS DE CAUSA DESCONOCIDA.

C.1. Colitis Ulcerativa.

Es la causa más común de colitis crónica, que afecta básicamente a la mucosa de forma continua del colon y del recto, de etiología y patogenia desconocida. Su incidencia en la población general varía de 4 a 15 casos/100,000 habitantes. Comienza por lo común antes de los 30 años, con un segundo pico de menor frecuencia entre los 60 y 70 años. El signo fundamental es una "diarrea fecal" asociada a evacuaciones disentéricas: mucosidades, pus y sangre mezclada con la diarrea. También se presenta dolor abdominal bajo, adelgazamiento, anemia, hiporexia y fiebre. La existencia de tenesmo y pujos es indicativo de una participación anorrectal. La exploración proctosigmoidoscópica debe ser sin preparación intestinal, encontrándose una mucosa muy congestiva, hemorrágica, de aspecto granular, aframbuesado y muy frágil. También, ulcereaciones, pseudopólipos y modificaciones de la luz rectal. Las complicaciones son, abscesos y fístulas del recto, fisuras o ulceraciones anal, perforaciones y el cáncer. Este último constituye el mayor riesgo de la colitis ulcerativa de evolución prolongada (mayor de12 a 15 años de evolución).

C.2. Enfermedad de Crohn.

Es un proceso inflamatorio granuloso transmural crónico que puede afectar a cualquier segmento del tracto digestivo desde la boca hasta el ano. Por lo general las lesiones macroscópicas son segmentarias y afectan predominantemente al íleon terminal y al colon. Su etiología es desconocida. La incidencia varía según la región geográfica de 1 a 10 casos por 100,000 habitantes. a menudo se presenta entre los 15 a 25 años de edad, y más común en mujeres. La sintomatología depende de su localización y extensión. Una masa abdominal dolorosa puede ser palpable en el cuadrante inferior derecho. El sangrado no es signo llamativo. Cerca del 20% de pacientes se evidencia fístulas perirrectal, maceración de la piel perianal con ulceraciones; ulceras o fisuras anal y abscesos perirrectal. El diagnóstico se confirma por fibrosigmoidoscopía y biopsia. También puede predisponer al carcinoma del colon.

D.- ENFERMEDADES ANORRECTAL

Los síntomas anorrectal son muy comunes; constituyen la razón primaria de más de 1,000 visitas al médico por 100,000 habitantes anualmente.

D.1. Hemorroides. o "síndrome hemorroidal",

Son dilataciones y tortuosidades venosas del recto bajo o del canal anal. Se presenta en jóvenes como en adultos. Se ha estimado que el 50% de norteamericanos alrededor de los 50 años de edad necesitarán algún tipo de tratamiento médico o quirúrgico. Para los pacientes cualquier proceso proctológico doloroso o hemorrágico es etiquetado de "hemorroides". Incluso los mismos médicos plantean a menudo este diagnóstico a la ligera sin realizar una exploración suficiente. El diagnóstico requiere del examen anuscópico. Se debe diferenciar entre hemorroides internas y externas ; ambas se comunican por vasos marginales o intermedios.

D.2. Fisura Anal.

Es una grieta abierta en la mucosa anal que llega hasta las fibras musculares del esfínter interno del ano. El desgarro puede producirse mecánicamente (heces duras) o por compromiso vascular al ulcerarse una trombosis hemorroidaria. Aparecen entre los 30 y los 50 años de edad, con porcentaje similar en ambos sexos. Se localiza el 75% en la comisura dorsal, el 18% en la ventral y el 7% en los lados. Los síntomas principales son la hemorragia casi siempre posteriores a la defecación, pudiendo ser escasa o abundantes; la ulceración, dolor y espasmo esfinteriano.

D.3. Absceso Perianal.

Es la colección purulenta producto de una infección de una cripta anal. Generalmente resulta la infección de una fisura, enfermedad de Crohn, trauma o cirugía anal. El tratamiento inmediato consiste en incisión y drenaje.

D.4. Fístula Anal.

El trayecto se origina con el pus que emerge del foco purulento que, por regla general, radica en una glándula de las criptas de Morgagni; con expulsión espontánea de secreciones y pus.

D.5. Criptitis.

Se considera un componente inflamatorio de la patología hemorroidal. Su origen se sitúa en los recesos de la base de las columnas de Morgagni en la línea pectínea. En las criptas se vierten los conductos glandulares anales.

D.6. Papilitis.

A menudo están asociados a las criptitis, a la que pueden enmascarar. Las papilas anales se forman al elevarse las terminaciones proximales del epitelio anal, sobre cuya base se encuentran unas protuberancias mucosas llamadas columnas de Morgagni. Se diferencian en (1) papilitis edematosas, que se caracteriza por inflamación local consistente, pero no dura; el dolor que produce es continuo. (2) Papilitis hipertróficas, es una lengüeta triangular blanquecina cuya base se inserta en la línea pectínea. Su tamaño es muy variable y puede dar aspecto de tumores fibrosos. (3) Papilitis minúsculas, son doloras ala palpación.

E.- ENFERMEDADES PARASITARIAS INTESTINAL.

E.1. Amebiasis Rectocolica.

Relativamente frecuente es nuestra región; el agente contaminante es el quiste de Entamoeba hystolítica al ingerir alimentos o bebidas con las heces del sujeto portador. El cuadro clínico cursa con síntomas abdominal y diarrea, que en la forma aguda son disentéricas mucohemorrágicas. Al examen proctosigmoidoscópico se evidencia micronecrosis de la mucosa cólica y crea en la submucosa microabscesos abiertos a la luz intestinal en "botón de camisa". Esta es una ulceración amarillenta, rodeada por un halo hemorrágico sin superar algunos milímetros de diámetro. También se observa colorrectitis; unas agudas, mucopurulentas, con la mucosa de color rojo vivo; otras granulares, que sangran uniformemente al contacto. Otra variedad de lesión difusa es la hipertrófica vegetante, constituídas por válvulas de Houston edematizadas con formaciones granulomatosas; el ameboma, de localización cecal o rectosigmoidea, bastante raro, es un pseudotumor inflamatorio.

E.2. Esquistosomiasis o Bilharziasis Rectocolica.

Relativamente frecuente en el Brasil. El agente es Schistosoma mansoni.

La acción patógena se debe a los huevos, causa del granuloma bilharziano. La forma aguda suele traducirse por crisis diarreicas mucohemorrágicas.

F.- ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL DE ORIGEN ANORRECTAL

Estas infecciones continúan siendo la causa más común de colitis y proctitis. Los procesos venéreos anorrectales presentan un constante incremento en cuya génesis intervienen cada vez más el origen homosexual, conociéndose actualmente como "gay bowel syndrome". Así mismo, se observan un aumento de la precocidad de la vida sexual (en U.S.A., a partir de 1964, la mitad de los casos de sífilis conciernen a adolescentes de 13 a 19 años). La SIFILIS ANAL (Treponema pallidum), representa según las series del 10% al 30% de las sífilis primosecundarias. La sífilis primaria anorrectal se presenta como chancro o la adenopatía inguinal. En la secundaria, las lesiones son ulceradas y altamente contagiosas. La GONORREA RECTAL (Neisseria gonorrhoeae), es a menudo asintomática. Al examen, se observa irritación de la margen anal, contractura esfinteriana por fisura, criptitis y anitis roja. Al presionar las criptas brotan pus. El CHANCRO BLANDO ANAL (Haemophilus ducreyi), a menudo ulceraciones múltiples. El LINFOGRANULOMA VENEREO (Chlamydia trachomatis), se observan rectitis, ulceraciones y granulomas; estrecheses, fístulas y abscesos. El GRANULOMA INGUINAL o DONOVANOSIS ( Calymmatobacterium granulomatis), produce rectitis, úlceras en placas con bordes sobreelevados y granulomatosas. Es autoinoculable crónica. Otras, condilomas acuminado o verrugas venérea (Papiloma virus humano); herpes virus simple y citomegalovirus.

G.- ESTUDIOS REALIZADOS O ANTECEDENTES

SOULLARD,et al, en 1961, sugirieron el origen adenomatoso del cáncer colorrectal, demostrando que si bien algunos adenomas permanecen benignos otros, de malignidad inicialmente encubierta evolucionarán ineludiblemente hacia el cáncer. Esta teoría, actualmente ha sido ratificada por numerosas investigaciones.

GILBERSTSEN, estudió durante 25 años a 18,158 pacientes mayores de 45 años, con un promedio de edad de 59 años; realizando 103,645 proctosigmoidoscopías anormales, en las cuales se escindieron o destruyeron todos los pólipos hallados. Demostró que los poliadenomas implica la desaparición del cáncer.

MORSON, refiere que si bien las frecuencias de los cánceres cólicos y de los adenomas son paralelas en un gran número de casos, existen sin embargo poblaciones en la que la frecuencia del cáncer es reducida y la de los pólipos muy variables.

POTET, sobre 3,056 pacientes fallecidos por diversos procesos, el 18% eran portadores de pólipos, en una proporción de dos hombres por cada mujer. El máximo de frecuencia se situó entre los 60 y 80 años.

LONGO, et al, efectuó colonoscopía en 102 pacientes, quienes presentaron diversos desórdenes benignos en las regiones ano-recto-sigmoides, encontrando, lesiones neoplásicas en el 9.8% (9 adenomas y un adenocarcinoma); sugiriendo que las enfermedades benignas de estas regiones corporales pueden coexistir con neoplasias.

CALKINS, realizó un meta-análisis para ver el rol que desempeña el cigarrillo en la enfermedad inflamatoria intestinal idiopática, mayormente en colitis ulcerativa.

SUTHERLAND, concluye que el cigarrillo es un factor de riesgo para la enfermedad de Crohn y sus recurrencias.

REX,et at, refiere que la prevalencia de adenomas colorrectal es similar en lo relativo a población y edad. En U.S.A., en una serie de autopsias y estudios colonoscópico muestran una prevalencia de pólipos adenomatosos en mayores de 50 años, alrededor de un 25%; y en grupos de alto riesgo, un 50%.

GIOVANNUCCI y WILLETT, notaron fuerte asociación entre el cáncer colorrectal con las dietas de alto contenido de grasa animal, carnes rojas y escasa en fibras especialmente provenientes de las verduras y frutas.

WINAWER, et al, ha publicado una guía con recomendaciones para la prevención del cáncer colorrectal primario y secundario y su seguimiento en aquellos que presentan neoplasias.

PINES, et al, refiere que, en 86 pacientes con sangrado rectal y hemorroides por encima de los 40 años de edad, el 22% tuvieron pólipos colorrectal y el 1.2%, cáncer.

GALLEGOS, et al, realizaron un estudio sobre prctocolitis amibiana y concluyeron que el examen proctosigmoidoscópico es el recurso de gran utilidad en esta patología.

En nuestro País, se han algunos estudios sobre la patología ano-recto-sigmoides diagnosticadas por medio de la proctosigmoidoscopía y/o colonoscopía.
FLORES, en 1970, hizo un estudio restrospectivo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, obteniendo 30 historias clínicas con diagnóstico de pólipos del colon y recto, de los cuales 26 correspondieron a menores de 13 años, y edad fluctuó entre 20 y 26 años.

CARBONEL, revisó 327 historias de pacientes del HRDT en el período de 1,964 a 1,972; con afecciones del ano-recto-sigmoides, encontrando los diagnósticos de hemorroides (54.9%), fístulas (24.4%), pólipos (7.9%), proctitis (5.6%), fisuras (1.7%), carcinomas (1.2%) y plicomas (1.2%).

CELESTINO, et al, realizaron colonoscopía de urgencia en hemorragia digestiva baja en 92 pacientes y encontraron diverticulosis (21), pólipos (17), carcinoma (8), ectasia vascular (5), entre otras.

CELESTINO, et al, encontraron en 377 pacientes del Hospital Rebagliati, 598 pólipos de colon y recto, los cuales fueron removidos. El 42.14% de los pólipos estuvieron localizado en el recto-sigmoide.

CELESTINO, et al, realizaron entre 1974 y 1992, colonoscopía diagnóstica en 2,770 pacientes. En el 52.78% fue anormal, siendo los diagnósticos más frecuentes, pólipos y pólipos múltiples (25.03%), adenocarcinoma (24.68%), enfermedad diverticular del colon (23.46%),y enfermedad inflamatoria intestinal (19.49%), entre otras.

ESTREMADOYRO, en Arequipa, realizó un estudio en 438 pacientes mayores de 60 años, encontrando que el 34% presentaba patología a nivel del colon, siendo las más frecuentes, la colitis (38%), enfermedad diverticular (21%), dolicocolon (18%) y colon irritable (10%) entre otras. Así mismo, la patología del anorrecto (19%) fueron hemorroides (60%), absceso anorrectal (10%) y pólipos (9%) entre otras.

CELESTINO, et al, reportan el estudio de 318 adenomas colorrectales extirpados mediante colonoscopía terapéutica a 200 pacientes cuyas edades variaron entre 25 a 88 años. Encontraron el 72.64% estuvieron distribuidos en el recto y sigmoides.

IV. METODOLOGÍA:

A.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

A.1.-Tipo de Estudio

Definir el tipo de estudio a realizarse

El estudio es de tipo descriptivo transversal en su mayoría, excepto la incidencia que se determina longitudinal, y prospectivamente; para un período de recolección de datos de 2 años. Además, se realizarán estudios analíticos en los que analizarán las asociaciones, con el fin de descubrir relaciones causa-efecto entre factores de riesgo y neoplasias ano-recto-sigmoides.

Definir el área de estudio

El examen anoproctosigmoidoscópico se realizará en el tópico del Servicio de Medicina del Hospital II IPSS Tarapoto o en el Consultorio Privado, según la captación y decisión del paciente.

A.2.- Definición de la Población y Muestra

A.2.1. Definir la Población

El universo estará constituido por la población que asista al Hospital o al Consultorio Privado con patología ano-recto-benignas.

A.2.2.-.Población Accesible Conocida

Constituidos por todos los pacientes con patología ano-recto-sigmoides benignas que acudan al Hospital II IPSS Tarapoto, sean hospitalizados o por consultorios externos, así mismo aquellos de la consulta privada, en el período comprendido de Enero de 1999 a Diciembre del 2000, susceptibles de ser estudiados con los criterios de inclusión establecidos.

A.2.3. Tamaño de la Muestra

Se determinó obtener la muestra con un 95% de certeza o intervalo de confianza y sin cometer un error mayor de 5% y un campo de variabilidad con 50% de probables aciertos; con lo que la muestra quedará constituida por 384 pacientes con enfermedades del ano-recto-sigmoides benignas, a quienes se le realizará examen anoproctosigmoidoscópico según proctocolo.

A.2.4. Determinar la Unidad de Observación y Muestreo
Paciente con enfermedad del ano-recto-sigmoides benigna.

A.2.5. Tipo de Muestreo

No probabilístico y circunstancial o de conveniencia.

A.3.-.Plan de Investigación

Comprende los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión

Pacientes oriundos de la Región de la Selva con alguna patología del ano, recto o sigmoides benignas.
Pacientes mayores de 14 años, ambos sexos.
Pacientes en condiciones de colaborar durante el examen proctosigmoidoscópico.

Criterios de Exclusión

Pacientes menores de 14 años.
Incapacidad legal o mental
Pacientes que no colaboran durante el examen anoproctosigmoidoscópico
Paciente mal preparado para realizar el examen.
Pacientes con las siguientes patologías: hipertensos mal controlados, infartocardiaco reciente, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular con VIH positivo o con hepatitis infecciosa.

A.4. Participación de los Pacientes :.
Aspecto Legal y Bioético.

Se les explicará en forma detallada la finalidad del presente trabajo, así como los procedimientos para el examen anoproctosigmoidoscópico, guardando estrictas reservas sobre ello. Una vez que han comprendido todos los detalles, tanto el paciente como un familiar firmarán la constancia de consentimiento (Anexo 1).

A.5. Plan Piloto

Antes de empezar el presente estudio se realizarán exámenes de campo en 16 pacientes, con la finalidad de reajustar los procedimientos para el examen anoproctosigmoidoscópico y las fichas de investigación. Estos pacientes no formarán parte de la muestra.

B.- SELECCIÓN DE VARIABLES

B.1. Variables Dependientes

Magnitud de las Enfermedades del ano-recto-sigmoides benignas.
- Incidencia
Factores de Riesgo en las neoplasias del ano-recto- sigmoides.
Sintomatología que oriente al examen anoproctosigmoidoscópico.

B.2. Variables Intervinientes

Factores socioepidemiológicos
- Biológicos
- Socioeconómicos
- Culturales
Criterios de inclusión y exclusión.

C.- RECOLECCIÓN DE DATOS

C.1. Técnicas de Recolección de Datos

Se utilizará el método de observación directa, recolectando los datos mediante una ficha, mayormente con preguntas cerradas, concerniente a la historia clínica y otra ficha donde se describirán los hallazgos del examen anoproctosigmoidoscópico.

C.2. Instrumentos

Ficha de evaluación clínica (Anexo 2)
Ficha del examen anoproctosigmoidoscópico (Anexo 3)

C.3. Procedimientos

Protocolo del Examen Anoproctosigmoidoscópico (Anexo 4)

D.- PROCESAMIENTOS DE DATOS

D.1. Revisión

De las fichas de evaluación clínica y del examen anoproctosigmoidoscópico de los pacientes.

D.2. Codificación

De los resultados obtenidos.

D.3. Clasificación

Medición
Nominal
De porcentaje
Escala de Medición
Discontinua
Continua

D.4. Recuento de Datos

Se realizará utilizando el método electrónico (computadora), mediante cruce de información de la base de datos, en el Programa EPIINFO, versión 6.03.

D.5. Presentación de Datos

En tablas y gráficas.

E. ANÁLISIS DE DATOS

- Análisis multivalente e inferencial.
- Pruebas estadísticas a utilizar:
Chi cuadrado con corrección continua de Yates.
Prueba "t" para datos no pareados.

Se aceptará un nivel de significancia estadística de p < 0.05 .

V. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS:

A.- RECURSOS A UTILIZAR O REQUERIMIENTOS

REQUERIMIENTOS DESCRIPCIÓN

B.- PRESUPUESTO

C.- FINANCIAMIENTO

Estará a cargo de la Universidad Nacional de San Martín, según Resolución Rectoral Nº. 167-97-UNSM/R.

D.- FLUJOGRAMA DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN

(Anexo 5)

E.- CRONOGRAMA DE TRABAJO
(Anexo 6)

ETAPA DE PRESENTACIÓN
- Elaboración del Informe x
- Presentación y Sustentación del Informe Final x

FLUJOGRAMA DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN

(Anexo 5)

HOSPITALIZACIÓN

CONSULTORIO EXTERNO

CONSULTORIO PRIVADO

PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL ANO, RECTO Y SIGMOIDES BENIGNA

HOSPITALIZACIÓN
CONSULTORIO EXTERNO
CONSULTORIO PRIVADO

EVALUACIÓN FIN

PROTOCOLO DEL EXAMEN ANOPROCTOSIGMOIDOSCOPICO
(Anexo 4)

PROCEDIMIENTO:

El paciente debe presentarse al examen, cuatro horas después de haberse administrado el enema indicado.
Estando desnudo, se cubrirá con una bata.
Subirá a la camilla y adoptará la posición genupectoral adecuada, con la cabeza lateralizada hacia su derecha.
El médico, se cubrirá la mano derecha con guante quirúrgico.
Con el paciente relajado se procederá a examinar visual y tactil, la región perianal y anal.
Con la mano derecha enguantada, se administra lidocaína en gel a lo largo del tubo proctosigmoidoscópico.
Se aplica lidocaína en gel en el ano y canal anal.
Se introduce el dedo índice en el canal anal haciendo ligera presión hacia el rafe perianal y se explora dicha región. Se retira el dedo índice.
Con el equipo preparado, se introduce el proctosigmoidoscopio obturado unos 10 cms., dirigidos hacia el ombligo. Se retira el obturador.
La introducción posterior del proctosigmoidoscopio dentro del recto y sigmoides se realiza bajo visión directa, lo más profundamente posible. Evitar insuflar aire. N o debe producirse dolor.
El examen visual propiamente dicho se realiza cuando se inicia la extracción del proctosigmoidoscopio. Si fuera necesario se realizará biopsias.

2- EQUIPOS:

Anuscopio marca Welch Allyn.
Proctosigmoidoscopio rígido marca Welch Allyn.
Pinza para biopsia.

EXAMEN ANOPROCTOSIGMOIDOSCOPICO
(Anexo 3)

A- EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ANAL:

B- EXAMEN DIGITAL ANO-RECTAL:

C- ANOSCOPIA: Canal Anal (mucosa, sangrado, dolor, papilas):

Hemorroides: Fisura: Fístula: Criptitis: Estrecheces: Otras:

D- PROCTOSIGMOIDOSCOPIA: Endoscopio... estandard ( ) infantil ( )

Distancia total: cm. Espasmo: Membrana Mucosa: Color: Superficie: Friabilidad: Caracteres vasculares: Válvulas: Contenido Luminal (moco, pus, heces, otros): Sangrado: Ulceración: Neoformaciones: Biopsia: Lugar:

6- DIAGNOSTICO:

7- SUGERENCIAS:
__________________________


Firma
FICHA DE EVALUACIÓN CLÍNICA
(Anexo 2)

Nº.

A. FILIACIÓN

1. Fecha: 2. Nº. historia clínica: 3. Apellidos y Nombres: 4. Edad: 5. Sexo: 6. Lugar de Nacimiento: 7. Fecha de Nacimiento: 8. Procedencia: 9. Ocupación: 10. Estado Civil: 11. Grado de Instrucción:

B. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de Enfermedad: 2. Molestias Principales: 3. Tratamiento Recibido:

C. ANTECEDENTES

1. Personales: 2. Familiares:

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VI. ANEXOS:

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